[別紙 第10号書式]
住 民 登 錄 申 告 書 ※ 下の留意事項を読んで記入してください。
世帯主	姓 名	(署名 又は印)	住民登錄の理由
住民登錄番号	-	申告人	姓 名
(署名 又は印)
住民登錄番号
-
住 所
世帯主との 関係
電話番号
登録する人の人的事項
世帯主 と の 関 係	番号	姓 名	性別	生年月日	兵 役 事 項	登 錄 基 準 地
	1		男女
	2		男女
	3		男女
※ 下記の事項は申請人は、記入しません。
申告処理 事 項	受付人		住民登錄票 処理	登錄基準地の通報
印	印
委任狀	「住民登録法」第11条第1項の但書および同法の施行令第19条に従って住民登録申告を上の申告人に委任します。 年 月 日 委任した人(世帯主) (署名 又は印)
	住民登錄 申告確認書 受付番号 第 号		※ 留 意 事 項 1. “申告人”の欄に申告人は印鑑の代りに署名をしてもかまいません。世帯主の姓名欄に世帯主の確認(世帯主の署名または捺印)を受けなければなりません。世帯主の委任を受けて申告する世帯主の配偶者や直系血族は委任状欄に世帯主の委任を受けて、世帯主の住民登録証などの身分証明書を共に提示しなければなりません。 (※偽りの委任状を作成した場合には「刑法」により処罰を受けることになります) 2. 17歳以上の人が新規登録をする場合には家族関係記録事項に関する証明書の確認および身元調査が完了した後に住民登録証が発給されます。 3. 家族関係登録簿がない人が新規登録をする場合には登録申告受付後“住民登録申告確認書”を受けて登録手続きを踏まなければなりません。 4. 二重国籍者が新規登録をする場合には国民処遇者であることを証明しなければなりません。 5. 家族関係登録簿の未確認者には住民登録票の謄・抄本が交付されません。 6. 住民登録申告が事実かどうかは統長・里長を通じて事後確認され、偽って申告した場合には3年以下の懲役または、1千万ウォン以下の罰金刑を受けることになります(「住民登録法」第37条).
	申告人	姓名		世帯主
住所
申告日	年 月 日
	上記の通り住民登録申告書を受け付けました。 年 月 日 邑ㆍ面ㆍ洞長 ㊞
210㎜ × 297㎜[新聞用紙 54g/㎡(リサイクル用品)]